Marco Legal

Marco Legal

El marco normativo de la discapacidad se rige básicamente por la Ley 24.901. Esta ley ampara a toda persona que tenga una discapacidad (acreditada con el correspondiente certificado), ya que establece todas las prestaciones que las obras sociales y empresas de medicina prepaga están obligadas a cumplir. Es decir, instituye un Sistema de Prestaciones Básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad. Dicha ley fija, entre otros aspectos, un esquema organizacional respecto a los agentes prestadores del servicio de salud para las personas discapacitadas.
Así, la norma establece que todos aquellos entes que presten servicios de salud se encuentran obligados a brindar un piso mínimo de cobertura a sus afiliados, consistente en:
• 1.Terapias y rehabilitación (estimulación temprana – psicología – psicopedagogía – fonoaudiología - terapia ocupacional - centro de rehabilitación psicofísica - centro educativo terapéutico - rehabilitación motora – prótesis – descartables - sillas de ruedas – pañales - odontología integral - estudios genéticos - y toda otra rehabilitación o terapia).
• 2.Transporte
• 3.Educación (tanto escuela especial como común y maestro/a integrador/a).
• 4.Internación (hogar, residencia, centro de día, etc.)
• 5.Prevención (estudios de diagnóstico y control aunque no estén dentro de los servicios que brinda la prepaga u obra social y aquellos que tengan por fin prevenir o detectar tempranamente alguna discapacidad).
• 6.Grupo familiar(apoyo psicológico al grupo familiar - diagnóstico y orientación a familiares de personas con discapacidades genéticas hereditarias).
• 7.Otras prestaciones (atención a cargo de especialistas que no pertenezcan al cuerpo de profesionales de la obra social o prepaga pero que deban intervenir indispensablemente)
Tanto las obras sociales como las empresas de medicina prepaga y el Estado (en ausencia de otra cobertura médica) deben cubrir integralmente -esto es en un % 100- las prestaciones arriba mencionadas.
Ahora bien, en la práctica muchas de las prestaciones allí contempladas no tienen cobertura directa a través de las cartillas de las obras sociales o empresas de medicina prepaga, dado que las mismas no poseen prestadores propios.
De hecho, en la mayoría de los casos no cuentan con prestadores propios en el rubro escolaridad, apoyo a la integración escolar, entre otros. Por lo cual, debe tenerse en cuenta que no basta con que dichos agentes de salud tengan en sus cartillas simples kinesiólogos, psicólogos, etc., toda vez que los mismos deben ser especialistas en la discapacidad que se trate. Sin perjuicio de ello, debe recordarse que la familia tiene derecho a elegir el profesional a cargo del tratamiento que desee, conforme lo establece el art. 39 de la citada ley.
Pero desafortunadamente, y como suele suceder en muchos casos, existen Obras Sociales, empresas de medicina prepaga o el mismísimo Estado que se niegan a cubrir las prestaciones requeridas interponiendo las mas variadas y escalofriantes excusas. En tal situación, no queda otro camino que presentar un Recurso de Amparo, a fin de que en forma rápida y definitiva se protejan los derechos vulnerados. A diferencia de otros juicios, el amparo se caracteriza por conceder la prestación solicitada al comenzar el juicio (medida cautelar) y la otorga en forma definitiva con la sentencia. El amparo tiene plazos muy cortos, ya que tarda de tres a seis meses hasta el dictado de la sentencia definitiva.

PROCEDIMIENTO

• Enviar una carta documento intimando a la obra social a que cumpla, en el plazo de tres a cinco días las prestaciones reclamadas.
• Luego de enviada, si hay alguna respuesta favorable, se tiene una reunión para llegar a un acuerdo.
• En caso de no haber respuesta se presenta ante los tribunales una acción de amparo.
• Una vez introducida, el Juez debe ordenar a la Obra Social que empiece a cubrir lo que se pide hasta que se termine el juicio. Se le notifica al demandado sobre la resolución judicial, para que comience a brindar las prestaciones solicitadas. (esto se ordena a los 10 días aproximadamente)
• La parte demandada debe presentar un informe y dar su postura.
• El juez dicta sentencia ordenando que se cubra para siempre lo que se haya pedido en la demanda.

FINANCIAMIENTO DE LAS PRESTACIONES

Las prestaciones para las personas discapacitadas establecida en la ley 24.901 les son financiadas a las obras sociales a través del A.P.E. (Administración de Programas Especiales), conforme los aranceles fijados en el “Nomenclador de Prestaciones Básicas para personas con Discapacidad”. Este nomenclador indica en forma minuciosa el contenido de los módulos y los costos de las prestaciones de discapacidad.
En atención a ello, es importante tener en cuenta que:
1. Los subsidios o apoyos financieros son facultativos para el A.P.E. (es decir, que aunque el A.P.E. no los reconozca, no significa que la Obra Social quede liberada de proveer el servicio o prestación). Mas claro aun, las prestaciones requeridas por el afiliado son obligatorios para las obras sociales aun cuando no le sean subsidiadas por el A.P.E., ya que dichos subsidios son voluntarios y no obligatorios para el mencionado organismo.
2. La única obligada frente al afiliado es la obra social.
3. Los valores de los módulos que establece la reglamentación son topes máximos del precio a financiar por el A.P.E. (esto es, que la diferencia entre el tope que se financia y el valor de la prestación -si fuera mayor- debe ser financiado por la obra social y no por el afiliado. Resulta importante esta aclaración, ya que la obra social no puede trasladarle al afiliado ni menos aun puede imponer un limite de cobertura tomando en cuenta el valor del modulo.



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